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ポリオワクチン接種勧奨キットお申し込みフォーム

イモバックスポリオの資材お申し込みフォームとなります。
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  • ・こちらの会員登録画面は、まだサノフィe-MR会員でない方専用のご登録フォームとなります。
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  • ・本資材のお申し込みと同時にサノフィe-MR会員登録をさせていただきます。
    以下の会員規約をご覧になったうえで、同意いただける場合はに必要事項をご入力のうえ、登録申請をお願いいたします。
    ご入力いただいたメールアドレスへご本人様確認メールをお送りします。
    「サノフィ e-MR会員規約」はこちら
  • ・本資材はお申し込み後1週間以内に発送させていただきます。
    ご入力いただいた送付先住所に発送いたしますので、お間違えのないようご入力をお願いいたします。
  • ・本資材の申し込み期限は2020年月4月10日までとなります。
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