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EBM誌 2016年4月 今月のおすすめ論文と解説

April 2016

メタ解析を伴う系統的レビュー Aetiology/Harm

観察研究は飽和およびトランス脂肪と心血管疾患との関連性に矛盾しない

Observational studies are compatible with an association between saturated and trans fats and cardiovascular disease

Evid Based Med 2016;21:37
Lee Hooper1 , Jim Mann2

Lee Hooper 1, Jim Mann2
1 Norwich Medical School, University of East Anglia, Norwich, UK;
2 Dunedin School of Medicine, University of Otago, Dunedin, New Zealand
Correspondence to: Dr Lee Hooper, Norwich Medical School, University of East Anglia, Norwich NR4 7TJ, UK; l.hooper@uea.ac.uk

Commentary on: de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all-cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015;351:h3978.

背景

 食品中の飽和またはトランス脂肪と心血管リスクとの関連とはどうであろうか? これを解明するには、介入研究および観察研究のエビデンスの全体とすべての適切な転帰を検討しなければならない。WHO栄養ガイダンス専門家諮問グループ(WHO Nutrition Guidance Advisory Group:WHO NUGAG)は最近、飽和またはトランス脂肪の摂取量の変更が死亡率または心血管の健康に及ぼす影響について検討する無作為化比較試験(randomised controlled trials:RCT)1,2 および脂質転帰に関する比較試験(これら出版済みのレビューの更新版は出版される予定)3,4 の系統的レビューおよびこの観察研究データ(de Souzaらが報告)の系統的レビューの実施を委託した。

方法

 この系統的レビューは、飽和またはトランス脂肪の摂取量と全死因死亡率、冠動脈疾患(coronary heart disease:CHD)または心血管疾患(cardiovascular disease:CVD)による死亡、総CHD、虚血性脳卒中、または2型糖尿病との関連を報告した観察研究を含んだ。本レビューは検討した疑問点を明確に述べており、広範囲に検索を行い、1人の評価者が表題と抄録を評価し、もう1人の評価者が関連する可能性のある研究を確認した。バイアスリスクはNewcastle-Ottawa scaleに加えトランス脂肪への曝露の誤分類リスクも考慮して評価し、GRADEを用いて結果の信頼性評価を行った。主要メタ解析(本稿で報告)は、前向きコホートにおける高摂取と低摂取の比較に関する大部分補正された結果を提示した。

所見

 飽和脂肪:メタ解析は、より多い飽和脂肪摂取量と、全死因死亡[相対リスク(relative risk:RR):0.99、95% 信頼区間(CI):0.91~1.09、5件の研究、死亡数14,090例、I2:33%]、CVDによる死亡、総CHD、虚血性脳卒中、2型糖尿病との間に関連がないことを示唆した(GRADEのエビデンスレベルはすべてvery low)が、CHDによる死亡を有意ではないが増加する(RR:1.15、95% CI:0.97~1.36、11件の研究、死亡数2,970例、I2:70%)ことも示唆した。
トランス脂肪:メタ解析は、CHDによる死亡(RR:1.28、95% CI:1.09~1.50、5件の研究、死亡数1,234、I2:0%)、総CHD(RR:1.21、95% CI:1.10~1.33、6件の研究、イベント数4,579、I2:0%)のリスク増加と、より多い総トランス脂肪(GRADEのエビデンスレベルはmoderate)および類似の工業的に製造されたトランス脂肪の摂取量とが関連し、反芻動物由来のトランス脂肪とは関連しないことを示唆した。全死因死亡または虚血性脳卒中に一貫性のある関連は認められなかったが(GRADEのエビデンスレベルはlowからvery low)、反芻動物由来のトランス脂肪の高摂取量と糖尿病のリスク低下との関連が示唆された(RR:0.58、95% CI:0.46~0.74、5件の研究、I2:30%、GRADEのエビデンスレベルはvery low)。

解説

 観察研究によるエビデンスは、死亡、健康転帰および脂質に関するRCTに照らしてとらえる必要がある。
RCTのメタ解析では飽和脂肪摂取量の減少がCVDイベントリスクを17%低減する(RR:0.83、95% CI:0.72~0.96、イベント数4,377、I2:65%、GRADEのエビデンスレベルはmoderate)ことが見出されたが、全死因死亡、CVDによる死亡率、CHDによる死亡またはイベントに対する明確な影響はなかった(GRADEのエビデンスレベルはmoderate)。飽和脂肪の多価不飽和脂肪への置き換えは、統計学的に有意なCVDイベントの27%の低減と関連していたが、炭水化物、タンパク質または一価不飽和脂肪への置き換えは有意な影響を示さなかった1。比較試験のメタ解析では、食事エネルギーの1%を等エネルギー的に飽和脂肪に置き換えると低比重リポタンパク(low-density lipoprotein:LDL)コレステロールが0.032 mmol/L増加し(95% CI:0.025~0.039、43件の研究)、最適な総コレステロール:高比重リポタンパク(high-density lipoprotein:HDL)比は、飽和脂肪を多価不飽和脂肪に置き換えると達成された3。介入研究および観察研究の系統的レビューでは、ともに飽和脂肪の摂取量の減少が心血管イベントを低減し、多価不飽和脂肪への置き換えで心血管イベントに対してより顕著な影響があるかもしれないことを示唆している。
この系統的レビューは、飽和脂肪摂取量減少の死亡率、CVD、CHDに及ぼす影響を評価したRCTを見出さなかった2。試験を統合し、線形回帰分析を行ったところ、総トランス脂肪由来のエネルギーの1%を一価不飽和脂肪で置き換えるごとにLDLコレステロールが0.048 mmol/L(95% CI:0.037~0.058)増加すること、また、工業的に製造されたトランス脂肪についても同様の影響があることが示された4。工業的に製造されたトランス脂肪由来のエネルギーの1%を一価不飽和脂肪で置き換えるごとにLDL:HDL比は0.055 mmol/L(95% CI:0.044~0.066)増加し、反芻動物由来のトランス脂肪に置き換えるとLDL:HDL比は0.038 mmol/L(95% CI:0.012~0.074)増加した4。入手可能なエビデンスを天秤にかけると、総トランス脂肪および工業的に製造されたトランス脂肪の摂取量の減少によりCHDによる死亡およびイベントが低減することが示唆される。

実臨床への関わり

 全てのエビデンス一式は、飽和脂肪および工業的に製造されたトランス脂肪を減らし、多価不飽和脂肪に置き換えることが、CVDおよびCHDのリスクを低減することを示唆している。

著者の寄与

LHが本稿の初稿を執筆し、JMが論評および考察を行い、両者が最終稿に同意した。

利益相反

LH、JMおよびRussel de Souzaは、WHO NUGAGにおいて食生活指針を実証するエビデンスの確立に携わった。

典拠およびピアレビュー

委託、内部ピアレビュー済み

References

  1. Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, et al. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;6:CD011737.
  2. Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;(7):CD002137.
  3. Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, et al. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003;77:1146–55.
  4. Brouwer IA, Wanders AJ, Katan MB. Effect of animal and industrial trans fatty acids on HDL and LDL cholesterol levels in humans—a quantitative review. PLoS ONE 2010;5:e9434.
Systematic review with meta analysis Aetiology/Harm

Observational studies are compatible with an association between saturated and trans fats and cardiovascular disease

Evid Based Med 2016;21:37
Lee Hooper1 , Jim Mann2

Lee Hooper 1, Jim Mann2
1 Norwich Medical School, University of East Anglia, Norwich, UK;
2 Dunedin School of Medicine, University of Otago, Dunedin, New Zealand
Correspondence to: Dr Lee Hooper, Norwich Medical School, University of East Anglia, Norwich NR4 7TJ, UK; l.hooper@uea.ac.uk

Commentary on: de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all-cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015;351:h3978.

Context

What is the relationship between saturated or trans fats in our food and cardiovascular risk? To find out we must examine the totality of interventional and observational evidence and all appropriate outcomes. The WHO Nutrition Guidance Advisory Group (WHO NUGAG) recently commissioned systematic reviews of randomised controlled trials (RCTs) which examined effects of modifying saturated or trans fat intakes on mortality or cardiovascular health1 2 and controlled trials on lipid outcomes (updates of these published reviews are due to be published),3 4 as well as this systematic review of observational data (reported by de Souza and colleagues).

Methods

This systematic review included observational studies reporting associations between saturated or trans fat intakes and all-cause mortality, coronary heart disease (CHD) or cardiovascular disease (CVD) mortality, total CHD, ischaemic stroke or type 2 diabetes. The review clearly stated the questions addressed, searched widely, one reviewer assessed titles and abstracts and a second reviewer checked potentially relevant studies. Risk of bias was assessed using the Newcastle-Ottawa scale plus risk of misclassification of exposure to trans fats, and used GRADE to assess confidence in the findings. Primary meta-analyses (reported here) presented most-adjusted results of high versus low intake in prospective cohorts.

Findings

Saturated fats: meta-analysis suggested no association between higher saturated fat intake and all-cause mortality (RR=0.99, 95% CI 0.91 to1.09, five studies, 14 090 deaths, I2 33%), CVD mortality, total CHD, ischaemic stroke or type 2 diabetes (all very low GRADE evidence), but suggested non-significantly increased CHD mortality (RR=1.15, 95% CI 0.97 to 1.36, 11 studies, 2970 deaths, I2 70%).
Trans fats: meta-analysis suggested increased risk of CHD mortality (RR=1.28, 95% CI 1.09 to 1.50, five studies, 1234 deaths, I2 0%) and total CHD (RR=1.21, 95% CI 1.10 to 1.33, 6 studies, 4579 events, I2 0%) with higher total trans fat intake (moderate GRADE evidence), with similar effects for industrial, but not ruminant, trans fats. There were no consistent associations for all-cause mortality or ischaemic stroke (low to very low GRADE evidence), but the suggestion of lower diabetes risk with higher ruminant trans fat intake (RR=0.58, 95% CI 0.46 to 0.74, five studies, I2 30%, very low GRADE evidence).

Commentary

The observational evidence needs to be seen in the context of RCTs of effects on mortality, health outcomes and lipids.
Meta-analyses of RCTs found that reducing saturated fat reduced risk of CVD events by 17% (RR=0.83, 95% CI 0.72 to 0.96, 4377 people with events, I2 65%, moderate GRADE evidence), but had no clear effects on all-cause mortality, CVD mortality, CHD deaths or events (moderate GRADE evidence). Replacement of saturated fats with polyunsaturated fats was associated with a statistically significant 27% reduction in CVD events, while replacement with carbohydrate, protein or monounsaturated fats showed no significant effects.1 Meta-analyses of controlled trials found that replacing 1% of dietary energy isoenergetically with saturated fats increased low-density lipoprotein (LDL) cholesterol by 0.032 mmol/L (95% CI 0.025 to 0.039, 43 studies) and the most favourable total cholesterol: high-density lipoprotein (HDL) ratio was achieved when saturated fats were replaced by polyunsaturated fats.3 The interventional and observational systematic reviews together suggest that reducing saturated fats reduces cardiovascular events, and may have a more striking effect on cardiovascular events when replacement is by polyunsaturated fats.
The systematic review found no RCTs assessing effects of reduction of trans fat intake on mortality, CVD or CHD.2 Combining trials in linear regression suggested that each 1% of energy from total trans fats replacing monounsaturated fats increased LDL cholesterol by 0.048 mmol/L (95% CI 0.037 to 0.058), with similar effects of industrial trans fats.4 Each 1% of energy from industrial trans fats replacing monounsaturated fats increased LDL:HDL ratio by 0.055 mmol/L (95% CI 0.044 to 0.066), and ruminant trans fats increased LDL:HDL ratio by 0.038 mmol/L (95% CI 0.012 to 0.074).4 The balance of available evidence suggests that reducing total and industrial trans fats will reduce CHD mortality and events.

Implications for practice

The complete set of evidence suggests that reducing saturated and industrial trans fats and replacing them with polyunsaturated fats, will reduce risks of CVD and CHD.

Contributors

LH wrote the first draft of this article, JM commented and discussed, then both authors agreed the final version.

Competing interests

LH, JM and Russel de Souza have worked with WHO NUGAG in developing the evidence to underpin dietary guidance.

Provenance and peer review

Commissioned; internally peer reviewed.

References

  1. Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, et al. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;6:CD011737.
  2. Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;(7):CD002137.
  3. Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, et al. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003;77:1146–55.
  4. Brouwer IA, Wanders AJ, Katan MB. Effect of animal and industrial trans fatty acids on HDL and LDL cholesterol levels in humans—a quantitative review. PLoS ONE 2010;5:e9434.